Bagi yang berminat mengikuti IATMI Fun Rafting Citanduy tanggal 11 April mendatang, mohon mengisi data berikut:
Nama:
Jenis Kelamin:
No. Identitas:
(Fotokopi kartu identitas mohon dilampirkan)
Tempat Tanggal Lahir:
Umur:
Alamat Tetap:
No. telp. Rumah:
No. HP:
Instansi/Tempat Kerja:
E-mail:
Tinggi Badan: cm
Berat Badan: kg
Golongan Darah: (Rhesus: +/-)
Jasa Asuransi: Ada/Tidak
Sebutkan jika ada:
Penyakit yang pernah diderita:
Pernah mengikuti arung jeram sebelumnya: Pernah/Belum Pernah
Sebutkan jika pernah:
Mohon data dikirim melalui e-mail ke iatmi.gogreen@iatmi-cirebon.org
Atau silakan hubungi Mr. Harun (081329627662) atau (0231) 2512655
Note: Untuk peserta dari Bandung, Jakarta dan sekitarnya, disediakan transportasi dari Bandung menuju lokasi meeting point.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar